학생이 최근 1년 동안 다음과 같은 질병을 앓은 적이 있으면

모두 ″Ｖ″표시를 하고 구체적인 질병명을 써 주십시오.

질 환 명

없다

있다

질병명과 내용

(해당사항만 기록)

완치

치료 중

알레르기(약물/음식)

천식(기관지확장제 사용의 경우)

심장병, 당뇨병, 암

소아정신과 질환

수술한 경험

입원한 경험

기타 질환

“현재 치료중인 질병”이나 “건강상의 주의점” 기록

(큰 병을 앓았거나 수술을 한 경우, 현재 앓고 있거나 치료중인 질병, 선천성질환, 신체장애, 특이체질 등 학생 건강상 학교에서의 주의사항 및 배려사항을 구체적으로 기록해주세요.)

서면작성이 어려운 경우에는 보건교사와 직접 상담하실 수 있으시니,

전화연락(교무실 ☎ 542-7640)하여 주시기 바랍니다.

※ 조사사항 해당란에 체크(√) 표시 또는 기록해주세요.

1) 건강상태 양호한 상태로 특별주의사항 없음( )

2) 장애로 체육활동, 수련활동, 수업참석 여부:

불가능( ), 가능( ), 관찰( )

▣ 현재 앓거나 치료중인 질병이 있으면 질병 명, 진료병원, 내용

을 자세히 적어주세요.

▣ 학교에 반드시 알릴사항(건강상 주의 점)이 있다면 적어주세요

3) <응급 상황 시 통화 가능한 전화 번호>

우리집 ☎ :

보호자 연락처 ☎ : 다른 연락처 ☎ :

4) 주로 이용하는 병․의원 명 연락처(있을 경우 기록) :

(병․의원 명: ☎